HIPOGLUCEMIA EN EL DIABETICO TIPO 1. Control y tratamiento.

La hipoglucemia es la complicación más frecuente y más temida por todas las personas tratadas con insulina. No olvidemos que cualquier paciente joven con diabetes tipo 1 experimentaran varias miles de hipoglucemia en su vida y además el episodio de hipoglucemia grave es tan temido como la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal o ceguera. Se define como la existencia de nivel de glucemia en sangre por debajo de 70 mg/dl.

Objetivos Conocer las alteraciones fisiológicas más frecuentemente asociadas con la hipoglucemia. Discutir los tipos de hipoglucemia y sus síntomas más comunes. Identificar las posibles causas de hipoglucemia. Conocer el tratamiento recomendado para cada tipo de hipoglucemia. Desarrollar estrategias educativas para minimizar el riesgo de hipoglucemias.

Tipos Clásicamente y con un concepto clínico han sido clasificadas en leves, moderadas y graves. Hipoglucemia leve: es aquella en la que se presentan síntomas neurogénicos como consecuencia de la respuesta contrarreguladora hormonal tales como temblor, sudoración fría, palpitaciones etc. Los episodios de hipoglucemia leve son bien identificados por el paciente y autotratados por él mismo Hipoglucemia moderada: es aquella en la que ya aparecen síntomas neuroglucopénicos como consecuencia de la alteración funcional sufrida por el sistema nervioso central cuando su único y casi exclusivo nutriente es deficitario, son síntomas como falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje, etc. Durante este episodio el paciente puede autotratarse o solicitar ayuda. Hipoglucemia grave: son las hipoglucemias en las que se presentan síntomas neuroglucopénicos graves, como alteraciones del comportamiento, pérdida de conciencia, convulsiones y el paciente siempre necesitará la ayuda de otra persona para la superación de la misma. Síntomas Son consecuencia de los mecanismos contrarreguladores, los síntomas son muy variables incluso según la hora de presentación en una misma persona, además con el tiempo los síntomas van cambiando. En la siguiente tabla, se resumen los más frecuentes aunque cada paciente tiene tendencia en cada momento determinado a presentar más frecuentemente ciertos síntomas. TABLA 1. Síntomas más frecuentes en los episodios de hipoglucemia Sudor frío Temblor Debilidad Cansancio Mareos Sensación de hambre Nauseas Visión borrosa o doble Cefaleas Mareos Palpitaciones Nerviosismo Bostezos Hormigueos peribucales Confusión mental Cambios de humor Insonmio Somnolencia Dificultad en el lenguaje Alteración del comportamiento Coma La frecuencia de hipoglucemias por la noche aumenta por distintas causas, entre otras la perdida ó disminución de los síntomas neurogénicos durante el sueño, el aumento de la sensibilidad a la insulina, la disminución de los requerimientos de insulina entre las 2 - 4 a.m., la hiperinsulinemia producida por las insulinas intermedias a la cena y que se produce entre las 2 a.m. Hipoglucemias Desapercibidas Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia ayuda. Son una consecuencia del descenso del nivel de glucemia cerebral que provoca la respuesta contrarreguladora hormonal. Es consecuencia de una "maladaptación" de la función cerebral sobretodo por episodios de hipoglucemia desapercibida y entonces se demora peligrosamente el comienzo de la respuesta contrarreguladora de esta manera cuando la glucemia llega al punto en que desencadena una respuesta hormonal el paciente esta tan afectado que no puede interpretar lo que le esta sucediendo y por lo tanto tampoco puede ya autotratarse. La perdida de la capacidad de identificación de la hipoglucemia no es un concepto absoluto ni estático y por ejemplo un mismo paciente puede presentar unos episodios de hipoglucemia desapercibida entremezclados con otros episodios de hipoglucemia sintomática. Además se ha demostrado que no es irreversible y son ya muchos los estudios que han demostrado que con un exquisito cuidado para evitar cualquier episodio de hipoglucemia los síntomas comienzan a reaparecer a partir de la semana y sobretodo continuaran mejorando cada mes hasta el 3º mes, después de 1 mes sin hipoglucemias. Alrededor de 1/3 de los pacientes con diabetes tipo 1 con más de 15 años de evolución presentar algún grado de disminución de los síntomas de alarma, además de la duración de la diabetes este cuadro se asocia más con la historia de hipoglucemias leves de repetición. Por la noche todo el mundo es parcialmente asintomático y se debe de sospechar hipoglucemia nocturna cuando una Hgb A1c demasiado baja no nos concuerda con las glucemias diurnas registradas en el cuaderno, Hoy conocemos que aquel efecto Somogyi que trataba de explicar hiperglucemias matinales por la existencia de hipoglucemias nocturnas no detectadas no existe, al menos en lo que se refiere a las personas con diabetes y son varios los estudios prospectivos con perfiles nocturnos de glucosa los que lo han demostrado. Es importante conocer que en ocasiones las funciones cognitivas no recuperan totalmente hasta pasados 30 minutos después de recuperar la normoglicemia. Causas Principales Las principales causas quedan resumidas en la siguente tabla: Desequilibrio insulina requerida-administrada Olvido o retraso de alguna toma. Ejercicio no planificado. Hiperinsulinemia postprandial. Comienzo menstruación, posparto, lactancia materna. Fracaso contrarregulador Hipoglucemias de repetición frecuentes. Años de evolución de la diabetes. Alcohol, drogas. Aumento de la sensibilidad a la insulina Periodos de optimización glucemicos Variación diurna. Ejercicio físico prolongado. Adelgazamiento. Desequilibrio insulina-absorción de alimentos Error en los tipos o dosis de insulina. Cambios en la formulación Desaparición de los ac. antiinsulina Zona de inyección: ejercicio, masaje, calor. Inyección intramuscular. Retraso en vaciamiento gástrico. anorexia nerviosa. dietas de adelgazamiento. Disminución de la metabolización de la insulina Ac. antiinsulina Insuficiencia renal o hepática. Hipotiroidismo Sin causa aparente Es importante puntualizar algunos detalles: El ejercicio físico además de tener un efecto hipoglucemiante inmediato presenta un efecto tardío sobre todo si el ejercicio fue prolongado, este efecto puede durar hasta 12-24 horas, con lo cual se debe aconsejar extremar las medidas de precaución en ese tiempo además de realizar los ajustes necesarios en la ingesta de hidratos de carbono dosificación de insulinas posteriores al ejercicio. El comienzo de la regla en mujeres con diabetes es un periodo realmente delicado porque además de otros cambios psicológicos se produce un rápido descenso de los niveles de progesterona que hace que la necesidad de insulina disminuya. Hasta hace poco tiempo se creía que la terapia intensiva insulínica era una causa de hipoglucemias al provocar déficit contraregulador pero esto se ha demostrado que no es cierto y que eran las hipoglucemias de repetición asociadas a ese tipo de tratamiento lo que provocaba más hipoglucemias, pues además es importante recordar que después de un episodio de hipoglucemia sobre todo si fue de cierta importancia se aumenta el riesgo de padecer más episodios de hipoglucemia hasta tal punto que por ejemplo es necesario estar muy alerta hasta 1 semana después de un coma hipoglucemico. Cuando por ejemplo con bombas de infusión de insulina portátiles se disminuye el numero de hipoglucemias se consiguen mejorar los niveles de Hgb Al c sin incrementar el número de hipoglucemias. Alcohol es una causa bastante frecuente especialmente entre los jóvenes, produce hipoglucemia sobretodo si se toma sin alimento porque toma la gluconeogenesís hepática y por otro lado puede crear un nivel de "confusión" mental que ayude a que el paciente no preste atención ante los primeros síntomas con lo que la gravedad de las hipoglucemias producidas por el alcohol es mayor y además es importante conocer que no responden al glucagón y solamente pueden ser tratadas con administración IV de glucosa. Entre los fármacos que pueden enmascarar los síntomas iniciales de una hipoglucemia son más conocidos los beta-bloqueantes cuyo uso en personas con diabetes y tratadas con insulina debe de ser restringido y tomando precauciones especiales. Aunque corno regla general se debe de intentar siempre ayudar a nuestro paciente a descubrir posibles causas, se ha visto que hasta 1/3 de las hipoglucemias en pacientes con tratamiento, intensificado no fue posible identificar la causa lo cual pone en evidencia lo limitado de nuestros conocimientos en algunos aspectos de las hipoglucemias. Tathersal encontró que algunos pacientes con episodios repetidos de hipo e hiper tenían una causa psicológica y si se resolvía esto, el control mejoraba. La diabetes al ser un proceso crónico necesita aceptación y adaptación junto con cierto grado de autodisciplina del individuo. El objetivo es el equilibrio entre vivir lo mejor posible la vida pero aceptando ciertas reglas para poder mantener controlada la diabetes. Tratamiento En primer lugar recordar a nuestros pacientes que siempre deben de tratar las hipoglucemias inmediatamente con independencia de sus anteriores experiencias, etc., para cualquier hipoglucemia leve puede progresar a un episodio con daño neurológico grave con lo que nunca se debe banalizar ninguna hipoglucemia. Siempre que sea posible se debe confirmar la sospecha de hipoglucemia con autocontrol sanguíneo y SIEMPRE en caso de duda, tratar como sí de una hipoglucemia se tratase. El tratamiento en las hipoglucemias leves debe de ser autoadministrado por el paciente siguiendo la formula 15/15, es decir 15 gramos de hidratos de carbono de absorción rápida, comenzando con azúcar, zumos... y 15 minutos de espera, sentado interrumpiendo cualquier actividad que estemos realizando, si no se mejora se repetirá el tratamiento comiendo unos 15 o 20 gramos de hidratos de carbono, un trozo de pan, galletas... Es importante informar al paciente que debe de esperar y a ser posible rechequear la glucemia a los 15 minutos para repetir el tratamiento si es preciso, no se debe de comer todo el tiempo, hasta que remitan los síntomas pues lo más probable es que como consecuencia de esta lógica "glotonería de la ansiedad" provoquen posteriormente un rebote hiperglucemico importante. No se debe aconsejar que tomen dulces, golosinas o chocolates porque además de hidratos de carbono se toman grasas saturadas y colesterol, que retrasan la absorción del hidrato y además aportan calorías extras que facilitaran la ganancia de peso, En nuestra experiencia tenemos muy buenos resultados con las pastillas de glucosa pura que es la mejor manera de combatir una hipoglucemia de cierta intensidad pues recordemos que sacarosa, lactosa y fructosa han de transformarse en glucosa ay por ejemplo esto último solo un 25 % de la misma acaba convirtiéndose en glucosa. Otras ventajas añadidas es que las pastillas de glucosa son fáciles de llevar, tienen un sabor agradable y va a permitimos una dosificación precisa y con una respuesta más predecible, Otras fuentes posibles de 15 gramos de hidratos de carbono pueden ser 150 cc. De refresco tipo coca-cola, o de un refresco standard azucarado, una bolsa y 1/2 azúcar, un plátano de 75 gr. ó 160 cc de zumo de naranja ó 4 galletas tipo "María" Tenemos siempre que recordar a nuestros pacientes que si falta más de 30 minutos para la próxima comida se debe de tomar siempre algún hidrato de carbono con proteína para protegerse del riesgo de repetir la hipoglucemia. Hipoglucemias moderadas.- en los casos en que la hipoglucemia se presente se van a necesitar mayor cantidad de hidratos de carbono para resolver la situación, y prevenir su progresión, generalmente entre 15-30 gr., si el paciente esta desorientado pero consciente se puede dar refresco azucarado tipo cola o zumo de naranja con azúcar. Hipoglucemias graves.- si el paciente esta inconsciente debemos de instruir a los familiares en que NUNCA deben forzar a tomar alimentos por vía oral En estos casos la solución esta en el glucagón, que tiene que existir al menos 2 envases con fecha actualizada en todos los domicilios donde viva una persona tratada con insulina y todos los que vivan con el tienen que estar familiarizados y dispuestos a utilizarlo La dosis es de 1 mg. para adultos, 0,5 mg. para niños con menos de 5 años de edad. La inyección puede ponerse subcutánea o IM y puede repetirse pasados 10 minutos si fuera necesario. Recordaremos que el glucagón no es útil en los casos de hipoglucemias inducidas por el alcohol que deberán de ser tratados con glucosa intravenosa. En aquellos cuadros de hipoglucemias muy graves que el paciente llega al hospital en coma, con convulsiones y signos de edema cerebral, además de ampollas de glucosa hipertónica, suero glucosados se tomarían las medidas generales de cuidados intensivos en este tipo de pacientes manitol, dexametaxona, anticuagulante etc. Prevención Aquí se debe aplicar el viejo adagio de que es mejor "prevenir que curar" La prevención de las hipoglucemias comienza con la educación del paciente y de sus familiares cercanos. El paciente debe de conocer los aspectos clínicos y las alteraciones fisiológicas que conllevan un riesgo aumentado de padecer una hipoglucemia para que así pueda diseñar estrategias "propias" de prevención y las medidas más habituales de tratamiento. Seguidamente vamos a describrir algunas de las medidas más habituales para la prevención de hipoglucemias: 1) No retrasar o olvidar tomas de alimento sin que al menos no haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de insulina. Negociar con el paciente un "número suficiente" de autocontroles sanguíneos adaptado a sus características individuales y que pueda cambiar cuando se modifiquen sus circunstancias. Actuar rápido, muchas de las hipoglucemias graves suceden después de que no se hayan dado importancia a síntomas leves. Una conclusión de esto es que tenemos que instruir a nuestros pacientes en que debe de tratar "en el momento" cualquier sospecha de hipoglucemia sin posponer nunca su tratamiento y aunque no fuese posible en ese momento comprobarlo con autocontrol sanguíneo. Se debe de llevar siempre consigo una fuente como mínimo de 15 gr. de hidratos de carbono de absorción rápida, además de tener siempre en casa al menos 2 envases de glucagón en la nevera actualizados, y una medalla o pulsera identificativa con la leyenda "tengo diabetes". Asegurarse de que las personas que están frecuentemente en contacto con la persona con diabetes sepan que tiene diabetes y reconozcan los síntomas de una hipoglucemia además de saber tratarla. Es muy importante que se hayan entrenado pinchando p.ej. insulina porque es poco probable que alguien que nunca puso una inyección ponga la inyección de glucagón, en esos dramáticos momentos. Aumentar las medidas de prevención si concurren ciertas circunstancias como mayor ejercicio físico del habitual, durante la menstruación en algunas chicas, y también en las horas posteriores a cualquier episodio de hipoglucemia y si esta fue grave se debe de extremar la precaución hasta pasados 6-7 días. Todos los pacientes deberían de ser instruidos que antes de coger el coche en las horas previas a una comida sin antes realizar un autocontrol sanguineo y si este no fuera posible se debe de comer algo antes de ponerse al volante; en los viajes largos aconsejaremos detenerse cada 2 horas y rechequear la glucemia. Aconsejar que en lo posible no se duerma sólo pues esta circunstancia es la que más veces ha concurrido en aquellos pacientes tipo 1 cuya causa de muerte se sospecho que fuera la hipoglucemia.. Si fuera imposible entonces se debería de realizar obligatoriamente la toma de última hora que idealmente además de hidrato de carbono lento debería de incluir algún alimento proteico está que ajustada al valor de la glucemia antes de acostarse que hará todos los días pues se ha visto que si es inferior a 110 mg% el riesgo de hipo nocturna puede llegar hasta el 80% además de realizar frecuentemente determinaciones a las 3 de la madrugada y solicitar a un familiar o amigo una llamada diaria por la mañana temprano para asegurarse de que todo va bien. Recomendar al paciente que cuando alguien de su entorno le pida que coma algo porque sospeche que puede estar teniendo una hipoglucemia que siga siempre su consejo, salvo en el caso que se le demuestre que estaba equivocado en su apreciación con la determinación del autocontrol sanguineo. En este sentido es importante hablar y discutir con la familia métodos para persuadir al paciente cuando este se niega a realizar tratamiento por obcecación. Evitar las hipoglucemias leves de repetición y estar alerta ante la presentación de nuevos síntomas, recordemos una vez más que la hipoglucemia "provocan" hipoglucemias. Como conclusión se debe de transmitir al paciente que nunca se minimice la importancia de ninguna hipoglucemia. Reeducar continuamente a nuestros pacientes con las explicaciones, mantener una actitud de alerta sobretodo en los pacientes de mayor riesgo, aprovechar las experiencias de las hipoglucemias de muchos pacientes para aprender y apoyar y animar siempre que el paciente este siguiendo nuestros consejos para minimizar su riesgo de hipoglucemias, no olviden que es una tarea difícil y sobretodo por la de nuestros tratamiento. En el DCCT hubo sorprendentes diferencias en la incidencia de hipoglucemias graves entre los distintos centros que sin duda tuvieron más que ver con el grado de competencia y actitudes del equipo medico que por causas del propio paciente. Situaciones Especiales Los pacientes con historia de hipoglucemias desapercibidas sabemos que tienen un riesgo de 6 veces mayor de sufrir una hipoglucemia grave, y estos pacientes además de relajar algo el control metabólico para disminuir el numero de episodios deben de realizar un mayor numero de autocontroles sanguíneos y se han demostrado eficaces cursos de entrenamiento especiales par ala identificación de síntomas como el BGAT propuesto por Cox et al y del que se han hecho adaptaciones a varios idiomas, una versión simplificada del mismo también existe en castellano, desde hace años realizado por el Dr. Antuña de Alaíz. (Cuaderno de hipoglucemias) "Hipervinculo" Futuro El riesgo de hipoglucemias desaparecerán en los próximos años con la generalización de medidores de glucosa no invasivos y con sistemas sonoros de alarma inducidos. Estos sistemas ya existen en la actualidad, aunque no se estan comercializado, debido principalmente a que se debe de aumentar su fiabilidad y precisión si bien es posible que mientras esto último se logre se puedan comercializar algunos modelos como "complemento" del autocontrol sanguineo, siendo útil para observar tendencias del valor de glucemia. Ramiro Antuña de Alaiz Clínica Diabetológica

Para mayor información:

http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/endocrinologicas/diabetes-mellitus-tipo-1/

Firework (Fuegos artificiales). Canta Katy Perry.

Buena voz y música consentimiento.

Que tengáis todos un buen comienzo y buena semana.

Un abrazo amigos.

LUNA SERENA.